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の付いている項目は必ず記入してください
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メールアドレス
(注)誠にお手数ですが、プランのお申込み時にご記入のメールアドレスを再度ご記入ください。
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[ 配偶者 ] お名前
配偶者なしの場合は「なし」とご記入ください。
※
生年月日
配偶者なしの場合は昭和0年0月0日とご記入ください。
昭和
大正
明治
■西暦■
年
月
日
※
ご職業
(注)配偶者が女性の場合は必ず主婦1〜主婦6を選択してください。主婦1は収入なし、または
収入が少なく夫の扶養家族に該当する方、主婦2〜主婦6は収入があり夫の扶養家族に該当しない方
▼選択してください
会社員
会社役員
公務員・教員
自営業
主婦1(収入なし・収入少)
主婦2(会社員)
主婦3(会社役員)
主婦4(公務員・教員)
主婦5(パート・アルバイト)(厚生年金加入)
主婦6(パート・アルバイト・自営業)(国民年金加入)
パート・アルバイト1(厚生年金加入の男性)
パート・アルバイト2(国民年金加入の男性)
パート・アルバイト3(年金未加入・未成年の男性)
学生
無職・年金受給者
配偶者なし
その他
年齢が上のお子様からお子様1・2・3の順に入力してください。
※
[ お子様1 ] お名前
※
性別
男
女
※
生年月日
平成
昭和
■西暦■
年
月
日
※
学校
▼選択してください
乳幼児
幼稚園・保育園
小学校
中学校
高校
専門・専修学校など
短大
大学
大学院
予備校・未就学・その他
※
学年
▼選択してください
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
なし・その他
[ お子様2 ] お名前
性別
男
女
生年月日
-
平成
昭和
■西暦■
年
月
日
学校
-
乳幼児
幼稚園・保育園
小学校
中学校
高校
専門・専修学校など
短大
大学
大学院
予備校・未就学・その他
学年
-
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
なし・その他
[ お子様3 ] お名前
性別
男
女
生年月日
-
平成
昭和
■西暦■
年
月
日
学校
-
乳幼児
幼稚園・保育園
小学校
中学校
高校
専門・専修学校など
短大
大学
大学院
予備校・未就学・その他
学年
-
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
なし・その他
メッセージなど
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